Radiologia, w celu uzyskania obrazów ciała ludzkiego, posługuje się różnego rodzaju  promieniowaniem. 

Pierwszym rodzajem  promieniowania wykorzystywanego w radiologii są różnej długości fale elektromagnetyczne. W praktyce stosuje się:

*  fale radiowe – w technice rezonansu magnetycznego (MR),

* promieniowanie X, zwane także rentgenowskim - w czasie wykonywania zdjęć rentgenowskich (także stomatologicznych oraz mammografii), prześwietlania, badań angiograficznych i radiologii zabiegowej a także w tomografii komputerowej.

Drugi rodzaj promieniowania to fale dźwiękowe o wysokiej częstotliwości, powyżej granicy słyszalności, czyli ultradźwięki – wykorzystywane w ultrasonografii.

W zależności od techniki badania odpowiedni rodzaj promieni, jest w różny sposób „przepuszczany” (transmitowany) przez ciało pacjenta a następnie rejestrowany i prezentowany jako obraz wewnętrznych struktur ciała. Dlatego radiologia określana jest jako technika transmisyjna.

 

   Jeżeli promieniowanie powoduje jonizację ośrodka  (oderwanie przynajmniej jednego elektronu od obojętnego atomu lub cząsteczki) przez który przechodzi, to określa się je jako promieniowanie jonizujące. Takim rodzajem promieniowania są promienie rentgenowskie. 

Promieniowanie jonizujące jest pochłaniane przez tkanki ciała człowieka co potencjalnie może powodować negatywne skutki. Może to nastąpić w formie tzw. efektów deterministycznych lub stochastycznych. Przy tym miarą wielkości narażenia człowieka na działanie promieniowania jonizującego jest tzw. dawka efektywna (skuteczna) której jednostką jest siwert (Sv). W  praktyce używa się pochodne:  milisiwert (1 mSv = 0,001 Sv) i mikrosiwert (1 µSv = 0,000001 Sv). Uznaje się, że jednorazowa dawka jest mała, jeżeli nie przekracza wartości około 100 mSv. Duże dawki to dawki rzędu kilku i więcej Sv.

   Z kolei uznaje się, że w przypadku jednorazowej dawki do 0,25 Sv brak jest występowania (brak jest objawów) skutków klinicznych.

   Odnosząc się się do efektów działania promieniowania jonizującego:

*Efekty deterministyczne to ewentualne zmiany chorobowe mogące powstać wskutek uszkadzającego działania promieniowania jonizującego. W  diagnostyce radiologicznej wykorzystuje się małe dawki promieniowania, które przy zachowaniu obowiązujących reguł postępowania, nie powodują takich doraźnych skutków. Stwierdzono, że w przypadku jednorazowej dawki do 0,25 Sv brak jest występowania w/wym zmian.

*Efekty stochastyczne to ewentualne zmiany o charakterze mutacyjnym które potencjalnie mogą prowadzić do rozwoju nowotworów lub następstw dziedzicznych.

  

   W rozważaniach dotyczących ryzyka wystąpienia nowotworu w dużej populacji, której każdy członek poddany byłby jednorazowej dawce 10 mSv, to teoretyczne ryzyko wyniosłoby ok. 1:710 - 1:1300 (dane BEIR). Aby mieć właściwą perspektywę, należy wartość tą porównać z ryzykiem śmierci z powodu spontanicznego nowotworu, wynoszącym ok. 1:4!

   Obawa przed działaniem promieniowania jonizującego (w radiologii jest to promieniowanie rentgenowskie) jest powszechnie znana. Ale większość z nas nie zdaje sobie sprawy z faktu, że żyjąc na planecie Ziemia, jesteśmy cały czas poddawani działaniu promieniowania jonizującego z wielu źródeł. Są to w większości źródła naturalne – przede wszystkim radioizotopy ze skorupy ziemskiej (głównie radon, którym oddychamy) a także promieniowanie kosmiczne. Co więcej, promieniowanie jonizujące pochodzi z pokarmów i płynów, które spożywamy, ponieważ zawierają naturalne izotopy promieniotwórcze (głownie potas40).

   Według  UNSCEAR  (Komitet Naukowy ONZ ds. Skutków Promieniowania Atomowego) w ciągu roku statystyczny mieszkaniec Ziemi otrzymuje, ze źródeł naturalnych, dawkę 2,4 mSv. Jest to tzw. dawka naturalnego tła. W Polsce dawka tła jest oceniona na 2,45 mSv/rok. Są jednak miejsca na kuli ziemskiej (gdzie żyją ludzie) w których dawki tła są znacznie wyższe. Dla przykładu: Ramsar w Iranie, Guarapai w Brazylii  czy Lodeve i Lauragais we Francji.

   Dodatkowe dawki jakie otrzymują mieszkańcy Ziemi pochodzą ze źródeł związanych z działalnością człowieka – na przykład przemysł elektroniczny, chemiczny, wydobywczy, energetyka czy wreszcie działalność medyczna. W Polsce tzw. całkowita dawka efektywna (źródła naturalne i sztuczne) wynosi 3,35 mSv/rok. 

   Obawiamy się promieniowania jonizującego, ale kiedy coraz częściej korzystamy z komunikacji lotniczej, pomijamy fakt, że ze wzrostem wysokości wzrasta także dawka promieniowania kosmicznego na jakie jesteśmy narażeni w czasie lotu. Na wysokości 12 500 metrów natężenie promieniowania jonizującego pochodzącego z kosmosu jest 200 razy większe niż na powierzchni ziemi. Ale dawka jaką otrzymamy w czasie lotu zależy od czasu jego trwania a także trasy –ekspozycja  na promieniowanie kosmiczne wzrasta na wyższych szerokościach geograficznych.

   Statystyczny mieszkaniec Ziemi, w ciągu roku,  otrzymuje dawkę promieniowania 2,4 mSv pochodzącą ze źródeł naturalnych. Warto więc wiedzieć jakie dawki skuteczne otrzymuje się w czasie typowych badań radiologicznych – wykres poniżej.

   Mimo, że zagrożenie nadmierną ekspozycją w czasie badań radiologicznych jest niewielkie, stworzono szereg procedur za pomocą których kontroluje się dawki promieniowania.  Podstawowa zasada jaka obowiązuje to ALARA (As Low As Reasonably Achievable). Chodzi o to aby uzyskać właściwy efekt diagnostyczny (otrzymać użyteczne obrazy diagnostyczne) przy zastosowaniu dawek promieniowania tak małych jak to jest racjonalnie osiągalne. Innymi słowy, wyższa jakość obrazu niż wymagana do postawienia diagnozy może narazić pacjenta na niepotrzebnie wysoką dawkę. Z drugiej strony, zbyt mała ilość promieniowania może prowadzić do uzyskania obrazu, który nie zawiera wystarczającej ilości informacji niezbędnych do postawienia właściwego rozpoznania. W dalszej konsekwencji może   to spowodować konieczność powtórzenia badania.

   Ochrona radiologiczna pacjenta jest priorytetem w radiologii. Jest to zespół czynności i ograniczeń zmierzających do zminimalizowania narażenia pacjenta na promieniowanie jonizujące, które nie będzie nadmiernie utrudniało lub uniemożliwiało uzyskania pożądanych i uzasadnionych informacji diagnostycznych lub efektów leczniczych (definicja:  Prawo Atomowe).

   Poniżej przedstawiono istotne zasady jakie obowiązują w radiologii w celu ochrony pacjentów przez promieniowaniem jonizującym.

1.

W procesie diagnostycznym z użyciem promieniowania jonizującego konieczny jest wybór odpowiedniej techniki badania, jak najlepiej dostosowanej do sytuacji klinicznej. Powinno się, jeżeli to tylko możliwe, wybierać techniki bez użycia takiego promieniowania, lub takie gdzie dawka jest jak najmniejsza. Decydując się na skierowanie pacjenta na badanie z wykorzystaniem promieniowania jonizującego należy wziąć pod uwagę uzasadnienie takiego działania z wykazaniem, że korzyści przeważają nad ryzykiem, a także, że rozważono alternatywne techniki bez takiego promieniowania. Jeżeli pacjent miał wcześniej wykonane badania radiologiczne, to aby wykonać je powtórnie, trzeba upewnić się czy te poprzednie nie mogą dostarczyć wystarczających informacji.

Aby ułatwić podjęcie właściwej decyzji na jakie badanie należy pacjenta skierować, w roku  2015, Krajowe Centrum Ochrony Radiologicznej w Ochronie Zdrowia wydało „Wytyczne dla lekarzy kierujących na badania obrazowe”. Broszura była dystrybuowana bezpłatnie za pośrednictwem Okręgowych Izb Lekarskich. W przygotowaniu jest wydanie kolejnej wersji, która będzie dostępna dla wszystkich lekarzy w Polsce, w wersji elektronicznej.

Należy przy tym podkreślić, że ostateczną decyzję o konieczności i sposobie wykonania badania, zawsze podejmuje lekarz, specjalista radiolog.

2.

Konieczne jest przestrzeganie obowiązujących wszystkich norm prawnych dotyczących radiologii – przede wszystkim Prawa Atomowego i pochodnych aktów prawnych.

3.

Należy dążyć do dostosowywania protokołów badań dla indywidualnych pacjentów a nie używanie jedynie standardowych („bezosobowych”). Wymaga to obecności lekarza, specjalisty radiologa w czasie badania. Jedynie zdjęcia rentgenowskie (w tym mammograficzne i stomatologiczne) może wykonywać samodzielnie technik elektroradiologii.

4.

Koniecznie jest stosowanie jedynie w pełni sprawnych, spełniających wszystkie normy oraz posiadających certyfikaty o pozytywnych wynikach testów i audytów, urządzeń radiologicznych. Dotyczy to również innego sprzętu wykorzystywanego w diagnostyce radiologicznej – negatoskopy, monitory, strzykawki automatyczne itp.

5.

Wszędzie, gdzie jest to konieczne i możliwe należy stosować środki bezpośredniej ochrony pacjenta. Mogą to być fartuchy z gumy ołowiowej lub specjalne osłony na poszczególne narządy (gonady, tarczycę).

6.

Specjalną ochroną powinno się objąć kobiety w ciąży oraz dzieci. Zarówno płód jak i dzieci uważane za bardziej wrażliwe na wpływ promieniowania niż osoby dorosłe. Ryzyko, jakie niesie za sobą ekspozycja na promieniowanie w czasie ciąży, jest uzależnione od stopnia zaawansowania ciąży, a także od dawki pochłoniętej przez zarodek lub płód.

Najbardziej ryzykowne jest narażenie na promieniowanie jonizujące w czasie organogenezy – pomiędzy 3 a 8 tygodniem. Ekspozycja taka może powodować wady wrodzone (szacuje się, że realne ryzyko istnieje przy dawkach powyżej 100 mSv). Ryzyko spada w drugim trymestrze ciąży, a najmniejsze jest w trzecim, jednak należy pamiętać, iż w okresie od 8 do 25 tygodnia intensywnie rozwija się centralny system nerwowy, który jest wyjątkowo wrażliwy na promieniowanie. Co ważne, ryzyko indukcji nowotworów przez promieniowanie jonizujące w życiu płodowym oraz u dzieci i młodzieży przewyższa 2-3 krotnie wartości przeciętnego  ryzyka (z drugiej strony, dla osób w wieku powyżej 60 lat ryzyko jest niższe; prawdopodobnie około 5. krotnie).

Biorąc to pod uwagę nie powinno się wykonywać badań z użyciem promieniowania jonizującego u kobiet w ciąży. Odstępstwem od tej zasady jest sytuacja gdy nie można zastosować alternatywnych technik diagnostycznych oraz gdy z badaniem nie można czekać na rozwiązanie a korzyści przewyższają ryzyko. Także badanie takie wykonuje się w sytuacji ratowania życia. Należy wtedy zminimalizować narażenie na promieniowanie nienarodzonego dziecka.

 

Wszystkie te procedury powodują, że badania z użyciem promieniowania jonizującego, o ile są wykonywane z użyciem odpowiedniej aparatury, we właściwy sposób i z istotnych wskazań, są źródłem korzyści zdrowotnych dla pacjenta przewyższających zdecydowanie potencjalnie istniejące, aczkolwiek niewielkie zagrożenia.

 

 autor: Andrzej Urbanik / we współpracy z Krajowym Centrum Ochrony Radiologicznej w Ochronie Zdrowia